Pollicino

Il servizio di trasporto per l'emergenza neonatale (STEN)
un nuovo servizio a disposizione dei centri nascitadella provincia di Modena

Negli ultimi decenni in Italia, come nel resto dei mondo occidentale, si è osservato un sensibile miglioramento delle cure perinatali che ha comportato un progressivo declino della mortalità e della morbilità neonatale. Parte integrante nell' organizzazione delle cure perinatali è attualmente la centralizzazione delle gravidanze a rischio nei centri di terzo livello. Il "trasporto in utero", ossia il trasferimento della gestante "a rischio" in una struttura di III livello, è oggi universalmente riconosciuto come la modalità più efficace per garantire alla gestante ed al neonato l'assistenza più qualificata. Purtroppo però, il trasporto in utero non è sempre attuabile: esistono infatti condizioni materne e/o legate al parto e patologie feto neonatali che non sono sempre prevedibili. In tutti questi casi si rende necessario il trasferimento dei neonato, dopo la nascita, verso i centri di III livello.Il trasporto di un neonato patologico però, non è mai cosa agevole ed esente da rischi: richiede personale medico e infermieristico altamente qualificato, in grado di assicurare nel più breve tempo possibile l'assistenza ottimale a tutti i neonati ovunque essi nascano, ed allo stesso tempo di garantire un trasporto 'sicuro" ed efficiente nella struttura più idonea alle necessità dei singolo paziente. Un trasporto "mai eseguito" può costituire un fattore di rischio aggiuntivo. Numerosi Autori hanno infatti osservato una percentuale di complicanze, nei trasporti effettuati da personale non specializzato, da 2 a 10 volte superiori rispetto a quelli effettuati da team opportunamente addestrati.L'équipe assistenziale coinvolta nello STEN dovrebbe, quindi, essere costituita da un neonatologo e da un infermiere professionale con specifica esperienza di rianimazione neonatale e dall'équipe dei 118 (solitamente costituita da un infermiere professionale e da un autista) perfettamente integrati. E' necessaria infatti la perfetta conoscenza di tutte le attrezzature in dotazione (incubatrice da trasporto con annesso ventilatore, monitor portatile, pompe per infusione, attrezzature dell'autoambulanza) in modo da poter rapidamente rimuovere le cause di malfunzionamento.

La situazione del trasporto neonatale in Italia ed in Emilia Romagna

Da quanto detto emerge chiaramente l'importanza cha ha la istituzione a livello regionale di uno STEN nel miglioramento dell'assistenza ostetrico neonatale. Nonostante queste premesse, varie regioni italiane, tra cui l'Emilia Romagna, non hanno ancora attivato dei Servizi per il Trasporto d'Emergenza Neonatale.Attualmente uno STEN risulta attivo in sole 10 regioni (Valle d'Aosta, Lombardia, Trentino Alto Adige, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Toscana, Puglia, Liguria, Lazio e Campania). In tutte le altre regioni, ancora oggi, il trasporto dei "neonato a rischi& non è regolamentato ed è effettuato prevalentemente da personale non specificamente addestrato allo scopo e privo, in molti casi, di una formazione specifica alla rianimazione neonatale.In Emilia Romagna ancora oggi l'organizzazione dell'assistenza perinatale mostra ampi margini di miglioramento: l'identificazione dei sei centri di III livello è avvenuta solo nel 2002 e l'istituzione di uno STEN regionale è oltremodo lontano.

Lo STEN nella provincia di Modena

Per far fronte alle esigenze dei trasporto neonatale nella provincia d'i Modena, in virtù delle carenza organizzative regionali, dal 2000 è stato attivato un progetto sperimentale di STEN a carattere provinciale.La provincia di Modena ha una superficie di 2.689,9 km2 con una densità abitativa di 231/ km2 ed un tasso di natalità pari a 8,8/1000. 1 nati nel 2002 sono risultati pari a 6160 soggetti. In provincia esiste un unico centro di III livello, costituito dal Policlinico di Modena e quattro punti nascita pubblici (Ospedale di Carpi, Mirandola, Sassuolo e Pavullo). La quota di nati a domicilio o in strutture sanitarie private è pressoché irrilevante. Circa la metà dei parti avvengono al Policlinico.Il 15 ed il 20% dei pazienti ricoverati in Neonatologia proviene da ospedali periferici e circa il 55 60% di tali soggetti necessita di una assistenza intensiva o subintensiva.Tali dati ci sembrano da soli sufficienti a giustificare gli sforzi effettuati per fornire la provincia di Modena di un efficiente STEN.Con tale obiettivo, facendo anche seguito alle richieste dei presidi ospedalieri limitrofi, abbiamo elaborato un progetto per la realizzazione di uno STEN " attivabile su richiesta" 24 ore al giorno nella provincia di Modena. Tale ambizioso progetto ha visto la piena cooperazione tra il personale medico ed infermieristico della Neonatologia ed è stato reso possibile solo grazie alla attiva partecipazione di "Modena Soccorso". Sono state effettuate numerose esercitazioni pratiche con interventi simulati, tendenti a verificare l'efficienza dei sistema ed infine alcuni trasporti "di prova" che hanno dato ottimi risultati. Una incubatrice da trasporto è stata dedicata al trasporto extraospedaliero. Sono state elaborate linee guida specifiche.Contemporaneamente sono stati realizzati alcuni incontri con il personale sanitario operante nei distretti periferici e con loro sono stati definiti gli obiettivi dello STEN e le modalità di attivazione. Finalmente nel febbraio 2000 è iniziata una prima fase. Il servizio utilizza personale medico ed infermieristico reperibile in servizio presso la Neonatologia di Modena e personale (autista ed infermiere) di Modena Soccorso.Dal 1° febbraio 2000 al novembre 2003 (54 mesi) lo STEN è stato attivato in 95 casi con una media di 2,2 casi al mese.La frequenza di attivazione dello STEN, dopo una fase iniziale di "rodaggio", si è stabilizzata su valori ritenuti ottimali. La maggior parte dei trasporti è stata effettuata dall'ospedale di Carpi, in relazione, probabilmente, alla maggiore natalità di quel presidio rispetto agli altri.Nella maggior parte dei casi (65%) si tratta di soggetti a termine o vicini al termine di gestazione. In 9 casi (10%) l'età gestazionale è inferiore alle 32 settimane ed in 6 casi ( 6%) tra le 32 e 33 settimane. Un analisi dettagliata di questi 16 casi ha però dimostrato che il trasporto prenatale non sarebbe stato possibile a causa delle condizioni cliniche e/o fetali.Analogamente a quanto descritto in letteratura ed ad altre esperienze simili italiane, la causa più frequente di attivazione dello STEN è risultata in oltre il 60% dei casi di pertinenza respiratoria. Da notare il 14% dei trasporti effettuati a causa di una asfissia neonatale: tale condizione, che è estremamente grave ed associata ad elevato rischio di sviluppare esiti neurologici a distanza, può giovarsi sensibilmente di un corretto approccio terapeutico fin dai primi momenti della vita.Nella nostra esperienza il trasporto ha necessitato di intubazione orotracheale e ventilazione assistita nel 37,2%, nel 28,7% di casi è stato sufficiente una assistenza respiratoria a pressione positiva continua (CPAP) previo posizionamento di cannula nasofaringea. In altri termini in oltre il 65% degli STEN effettuati, il neonato ha necessitato di un qualche supporto respiratorio, al fine di garantirne una adeguata ossigenazione.Estremamente lusinghieri, a nostro avviso, possono considerarsi gli esiti a distanza dei servizio con una sopravvivenza dei 92,6%: la dimissione a domicilio è stata possibile nel 75% dei casi. Il Back transport (ossia il ritorno dei neonato, guarito dalla patologia di base, nel punto nascita) è stato realizzato nel 12% dei casi, con piena soddisfazione di tutti gli operatori sanitari e delle famiglie dei piccoli neonati, felici per il rapido ricongiungimento familiare. In media il back transport è stato effettuato molto precocemente (2 4 gg). La percentuale dei back transport, pur perfettamente confrontabile con le altre esperienze nazionali, può essere sensibilmente incrementata e tale prospettiva rappresenta un prossimo obiettivo. In conclusione, l'esperienza dello STEN provinciale a Modena, nata sperimentalmente grazie alla adesione entusiasta dei personale sanitario della Neonatologia del Policlinico e di Modena Soccorso, e formalizzata successivamente grazie ad un accordo interaziendale tra l'Azienda Policlinico e l'Azienda USL di Modena, ha raggiunto in questi primi anni risultati francamente incoraggianti: in particolare tutti i principali indicatori di efficienza ed efficacia dei servizio sono stati ampiamente soddisfatti. Lo STEN non ha determinato in alcun modo il tanto temuto decremento dei 'trasporto in utero". Al contrario la collaborazione con gli operatori dei centri nascita provinciale si è accresciuta sensibilmente nel corso di tale esperienza. La formazione neonatologica anche in periferia ha subito nuovo impulso: sono stati promossi numerosi corsi di rianimazione neonatale e sono altresì aumentate le richieste di stage medici ed infermieristici presso la Neonatologia di Modena.Lo STEN realizzato a Modena è un'iniziativa, a nostro avviso, molto positiva, volta ad offrire ai cittadini modenesi, in una situazione di grave carenza legislativa regionale, un servizio di emergenza neonatale che migliora l'assistenza al neonato in condizioni cliniche "instabili e critiche". Il successo dell'iniziativa ripropone la necessità di adottare un sistema di STEN regionale. Ci stiamo adoperando perché il modello di STEN realizzato a Modena possa essere, quindi, esteso alla realtà regionale.

Dr. Giancarlo Gargano
Neonatologo